Özellikle ergenlik dönemi yaklaşan çocukları olan ebeveynlerin son yıllarda en çok endişe duyduğu konuların başında 'erken ergenlik' geliyor. Ortaya çıkan psikolojik değişimlerin yanı sıra, çocuğunun büyümesinin etkilenerek boyunun kısa kalacağından korkan ebeveynler ve özellikle de anneler çocuk endokrinoloji polikliniklerine başvuruyor.

Acıbadem Kadıköy Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Endokrinolojisi Uzmanı Prof. Dr. Serap Semiz, erken ergenlik hakkında bilgiler verdi.

İnsan hayatının en önemli dönemlerinden biri olan ergenlik özellikle ebeveynler için yeni bir mücadelenin de başlangıcını ifade ediyor. Son zamanlarda 'erken ergenlik' kavramından sıkça söz edilmesi, konuyla ilgili çok fazla bilgileri olmayan anne ve babaların kafasının karışmasına yetiyor. Çocuklarında hem psikolojik hem de fizyolojik değişimlerin erken evrede yaşanma korkusu ebeveynlerde endişeye yaratıyor. Ancak ülkemizde ortalama adet yaşının son 40 yılda değişmediğini ve ergenlik yaşı için alt sınırın kızlarda 8, erkeklerde de 9 yaş olduğunu hatırlatan Prof. Dr. Serap Semiz, kaygıyla başvuranların çok küçük bir bölümünün tedavi gerektirdiğinin altını çiziyor. Kimlerin tedaviye gereksinim duydukları ve nasıl bir tedavi uygulanması gerektiği konusunda verdiği bilgilerde de ailelerin endişelerini azaltıyor...

Erken ve erkence ergenlik nedir?

Ergenlik dönemiyle ilgili yaşanan belirtiler ve bunların yaş aralıklarına göre yapılan tanımları çok iyi anlamak gerekiyor. Buna göre, kız çocuklarında 8 yaşından önce meme gelişimi ve genital bölge ya da koltuk altı tüylenmesi, erkek çocuklarda 9 yaşından önce testis hacminde artış ve genital bölge ya da koltuk altında kıllanma olması 'erken ergenlik' olarak belirtiliyor. 'Erkence ergenlik' ise ergenlik belirtilerinin erkeklerde 9-10.5 yaşta, kızlarda ise 8-9 yaşta başlaması olarak ifade edilirken, adet kanamasının 10 yaşından önce görülmesi erken adet kanaması olarak tanımlanıyor.

Obezite önemli bir etken

Kızlarda, erkeklerden 10 kat daha fazla görülen erken ergenlik, ırk, genetik, coğrafi etkenler, beslenme biçimi, obezite ve çevresel endokrin bozucular gibi farklı etkenlere bağlı olarak gelişiyor. Kızlarda daha ender ve özellikle erkek çocuklarda daha sık gözlenen bazı iyi huylu beyin tümörleri de erken ergenlik nedeni olabiliyor. Prof. Dr. Serap Semiz “Son 40 yılda ülkemizde ortalama adet yaşı olan 12,5 yaşın değişmediğini biliyoruz. Ancak genital bölge veya koltuk altında kıllanma veya meme gelişiminde hafifçe erkene kayış gözleniyor. Son yıllarda ergenlik belirtilerinin daha erken yaşlarda belirginleşmeye başlamasının en önemli etkeninin ise çocukluk çağındaki obezite artışı olduğunu söyleyebiliriz. Ayrıca, sağlıksız beslenme ve temas edilen hormon katkılı gıdalar ve diğer endokrin bozucular da bu etkenler arasında yer alıyor” diye belirtiyor.

Erken ergenliğe karşı yapılması gerekenler nelerdri?

Erken ergenlik yaşayan çocuklarda, erken ve hızlı kemik olgunlaşması nedeniyle büyüme plaklarının erken kapanması, böylece final boyunun kısa kalması söz konusu olduğu için tedavide bunu engellemek amaçlanıyor. Bununla birlikte psikososyal ve davranışsal sorunların önüne geçilebilmesi de tedavi hedefleri arasında yer alıyor. Prof. Dr. Serap Semiz, özellikle ailelerin en çok merak ettiği konuların başında ergenliğin durdurulmasıyla birlikte boy kazancının sağlanıp sağlamayacağının geldiğine işaret ederek şu bilgileri veriyor: “Erken ergenlik tedavisi kızlarda 8 yaş, erkekte 9 yaşından önce başlandığında erişkin boyda kazanç elde ediliyor. Bu olgularda toplam boy kazancı 4-10 cm arasında değişebiliyor. Erkence ergenlikte yani kızlarda 8-9 yaş arasında başlayan ergenlikte ise tedavi sadece psikososyal yararlar ve adet yaşını geciktirme amaçlı uygulanıyor.”

Tedavi edilen çocuklarda final boyunu belirleyen başlıca faktörler arasında ise, ergenlik başlangıcıyla tedaviye başlama arasındaki sürenin kısa olması, tedavi başlama yaşının küçük olması, tedavi başlangıcındaki boy ve genetik boy hedefi olarak sıralanıyor.

Erken ergenlik tedavisi nasıl yapılır?

Yapılan incelemeler sonrasında tanı alan çocuklarda tedaviye başlanıyor. Prof. Dr. Serap Semiz, hastanın kendi hormon salgısının baskılandığı erken ergenlik tedavi uygulamasıyla ilgili olarak, “Bu çocuklara ergenliği başlatan ve beyinden salgılanan gonadotropin salgılatıcı hormonun sentetik benzeri uzun etkili formları, belirli periyodlarla enjeksiyon şeklinde uygulanıyor. Genellikle iyi tolere edildiği için sık görülen ve ciddi yan etkileri de bulunmuyor. Bununla birlikte, tedavinin vücut ağırlığı, kemik mineral yoğunluğu üzerine de olumsuz etkisi görülmüyor” diye konuşuyor. Tedavinin ilk yılında 3 aylık, sonraki yıllarda 3-6 aylık aralıklarla, ergenlik bulgularının gidişi, boy ve ağırlığın izlenmesi önem taşıyor. Hızlı büyüme ve kemik yaşının hızlı ilerlemesinin yavaşladığı bu süreçte, meme veya testis büyümesi gibi ergenlik bulgularının duraklaması veya gerilemeye başlaması gerekiyor.

Erken ergenlik tedavisinin ardından dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

Tedavi kesildikten sonra adet kanaması oluşumu ve üreme fonksiyonları ile ilgili bir sorun gözlenmediğine dikkat çeken Prof. Dr. Serap Semiz, “Kızlarda tedavinin kesilmesinden sonra 6 ay içinde hormonal sistem tekrar aktive oluyor ve ortalama 16 ay sonra ilk adet oluşuyor. Tedavi uygulananların büyük çoğunluğunda düzenli adet döngüsü gözleniyor. Erkeklerde ise tedavi kesildikten yaklaşık 6 ay sonra hormon düzeyleri yükseliyor ve ortalama 2 yıl sonra sperm üretimi başlıyor” diyor.

Erken ergenlik tedavi kararı için gerekli kriterler

• Ergenlik bulgularının kızlarda 8, erkeklerde 9 yaştan önce başlaması,
• Ergenlik bulgularının ve bedensel gelişimin hızla ilerlemesi,
• Kemik yaşının ileri olması ve kemik yaşının hızlı ilerlemesi,
• Öngörülen erişkin boyunun genetik boy hedefinin altına düşmesi,
• Kızlarda ultrason ölçümleri ve hormonal değerlerle erken adet kanaması riskinin belirlenmesi veya erken adet kanaması ( 10 yaş öncesi),
• Psikososyal ve davranışsal sorunlar.

Erken ergenlik belirtileri nelerdir?

Amerikan Hastanesi Pediatrik Endokrinoloji bölümünden Uzm. Dr. Nihal Memioğlu, erken ergenlik belirtilerini sıraladı.

Hormonların etkisiyle, kızlarda memelerde, erkeklerde testislerde büyümeyle başlayan ergenlik, çocuklar için erişkin olma süreci. Ergenlik dönemi, çocukların hormonal ve bedensel değişiklikler sonucunda biyolojik olarak erişkin olma sürecidir. Bu süreçte vücutta cinsiyete özgü değişiklikler, boy uzamasında hızlanma olur ve üreme yeteneği kazanılır.

Ergenlik kızlarda, erkeklerden 1,5-2 yıl erken başlar. Başlangıcı etkileyen faktörler başlıca genetik (yüzde 50-75), beslenme, yaşanılan iklim ve aktivitedir. Bu faktörlerin etkisi ile kemik yaşı kızlarda 10, erkeklerde 11 yaşa ulaşırsa ve yeterli kiloya sahipse, beynin hipotalamus bölgesine sinyaller gider. Oradan hipofize, hipofizden de gonadlara (yumurtalık ve testis) uyarı gider. Kurulan bu uyarı bağlantısına H-H-G aksı denir. H-H-G aksı anne karnında aktiftir, doğumdan sonra bir süre daha aktif kalır. Kız bebeklerdeki geçici meme büyümesinin nedeni budur. Çocukluk döneminde baskılı olan aks, ergenlik yaşında tekrar aktifleşerek ergenliği başlatır. Bu dönemde meydana gelen genital ve koltuk altı kıllanması, cilt yağlanması, akne, ter kokusu ise adrenal bezin, androjen hormon yapımını arttırması sonucu oluşur.

Kızlarda ilk ergenlik bulgusu, meme bölgesindeki pembe bögenin altında, nohut büyüklüğündeki ağrılı şişlik şeklinde kendini belli eden meme büyümesidir (telarş). Bundan 3-6 ay sonra genital bögede tüylenme başlar (pubarş) ve büyüme hızlanır. Yaklaşık bir yıl sonra en hızlı büyüme, iki yıl sonra ilk adet kanaması (menarş) olur. Toplamda 2-3 yılda erişkin boya ulaşılır ve yumurtlama başlar.

Erkeklerde ilk ergenlik bulgusu, testislerin büyümesidir. 6 ay kadar sonra genital tüylenme başlar. Yaklaşık iki yıl sonra seste çatlama ve, hızlı uzama olur. Sonraki yıllarda sakal çıkmaya ve erişkin vücut yapısı şekillenmeye başlar. Toplamda 4-5 yılda ergenlik gelişimi tamamlanır ve sperm üretimi başlayarak doğurganlık kazanılır.

Ergenlik başladığı zaman, çocuklar erişkin boylarının yüzde 80-85’ine ulaşmış durumdadırlar. Kız çocukları ilk adet kanamasını gördüklerinde, erişkin boylarının yaklaşık yüzde 97’sini kazanmışlardır. Ergenlik süresince toplam olarak kızlar 16-25 cm, erkekler ise 20-28 cm uzarlar. Epifiz denilen uzama plağının kapanması ile son boya ulaşılmış olur.

Normal ergenlik başlama yaşı kızlarda 9-11 (8-13) yaş, erkeklerde 10-12 (9-14) yaştır. Kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşından önce başlayan ergenliğe erken ergenlik denir. Erken ergenlik, normal ergenlik yollarını takip ederek (H-H-G aksının aktivitesi) gelişiyorsa, santral ya da gerçek erken ergenlik denir. Gerçek erken ergenliği olan kızların büyük kısmında neden saptanamaz. Erkek çocukların büyük kısmında, kızların da az bir kısmında hipotalamus ya da hipofizi etkileyen beyinle ilgili bir sorun söz konusudur. Örneğin tümör, enfeksiyon, travma, doğuştan yapı bozukluğu gibi. Bazen H-H-G aksı aktifleşmediği halde, başka nedenlerle cinsel salgı bezlerinin aktifleştiği hastalıklar ya da ilerlemeyen masum ergenlik bulguları (prematür telarş ya da prematür pubarş) görülebilir. Tedavi yaklaşımları farklı olduğu için ayırıcı tanılarının yapılması gerekir.

Ergenlik yaşı küçülüyor mu?

Gerek ülkemizde gerekse dünyada medya ve doktorlar arasında ergenlik başlangıcının erken yaşa kaydığı konusunda tartışma ve endişe söz konusudur. Gelişmiş ülkelerin verileri bir araya getirildiğinde görülmüştür ki, 19. yüzyıl ortalarından 1960’lı yıllara kadar ilk adet kanaması yaşı 3 yıl kadar erkene gelmiş ve ABD ile Güney Avrupa’da 12’li, Kuzey Avrupa’da 13’lü yaşlara ulaşmıştır.

Bu hızlı erken yaşa gelmenin nedeni sosyoekonomik durumun yükselmesi ile açıklanmaktadır. Son 30-40 yıl değerlendirildiğinde ise, bu sürede meme büyümesinin bir yıl kadar erken yaşa kaydığı, ancak ilk adet kanamasının 0,2- 0,5 yıl kadar erken olduğu belirlenmiştir. Kuzey Avrupa ülkelerinde ise önemli bir değişiklik olmadığı görülmüştür. Meme gelişiminin erken başlayıp ergenliğin tamamlanma süresinin uzaması, meme büyümesini başlatan çevre faktörleri olabileceği konusunu gündeme getirmiştir. Erkek çocuklarda yapılan araştırma sayısı yeterli görülmese de, ergenlik yaşında önemli bir erkene kayma olmadığı kabul edilmektedir. Türk kız çocukları ile ilgili araştırmalar genelde İstanbul ile sınırlıdır. Genel bir değerlendirme yapıldığında, 1975’den beri ilk adet kanaması yaşında önemli bir değişiklik olmamıştır.

Obezite, kimyasal maddeler, stres

Çevresel faktörler incelendiğinde obezite, endokrin sistemi etkileyen kimyasal maddeler ve stres ön plana çıkmışlardır. Yağ dokusundan salgılanan leptin hormonu, hipotalamus için uyarıcıdır. Yağ dokusunda androjenik hormonlar östrojene dönüşebilirler. Fazla beslendiği için gelişmesi ileri olan obez çocukta, yağ dokusunun bu hormonal aktiviteleri de eklenirse, obezitenin ergenlik zamanlamasında önemli bir etkiye sahip olabileceği açıktır. Ancak dünyada, ergenlik zamanlamasında, obezitenin artış hızı oranında bir değişiklik yoktur. Bu nedenle başka faktörlerin etkisi de olmalıdır.

Son yıllarda en çok üzerinde durulan faktörler, endokrin bozucular denilen, hormonal dengeyi bozan doğal ya da sentetik kimyasal maddelerdir. Bisfenol A (BPA), fitalatlar, DDT, PCB, Dioxinler, fitoöstrojenler en çok üzerinde durulan endokrin bozuculardır. BPA, plastik yapımında kullanılır. Biberonlarda, konserve kutusu iç yüzlerinde, gıda-süt kaplarında, su ısıtıcılarında bulunur. Yüksek ısı, asit ve baz ile temasta açığa çıkar. Hayvan deneylerinde, dişilerde erken ergenlik bulguları, erkeklerde üreme sisteminde olumsuz etkileri saptanmıştır. Kanada ve ABD’nin bazı eyaletlerinde kullanımı kısıtlanmış, etiketlere BPA içeriğini belirtme zorunluğu getirilmiştir. Avrupa Birliği, 1 Haziran 2011’de itibaren BPA içeren biberon satışını yasakladı, Türkiye’de de Sağlık Bakanlığı’nca bu konuda inceleme başlatıldığı basında yer aldı.

Fitalatlar plastik maddelerin esnekliğini sağlamak için kullanılır. Oyuncaklar, kozmetikler, gıda ambalajları ve tıbbı malzemelerde bulunur. Östrojenik, antiandrojenik ve endokrin dışı bazı etkileri saptanmıştır. Avrupa Birliği ülkelerinde 2005 yılından itibaren oyuncaklara fitalat ve türevlerinin konulması yasaklanmıştır. DDT gelişmiş ülkelerde kullanımı yasaklanmış bir tarım ilacıdır. Metabolitleri östrojenik etkilidir. Doğada uzun süre kalır, gıda zincirlerinde birikir. PCB boya sanayisinde kullanılır, dioxinler başta PVC olmak üzere atıkların yakılmasında açığa çıkan endokrin bozuculardır.

Tarım ürünleri ve hayvan yetiştirilmesinde kullanılan hormonların gıdalardaki miktarı çok düşük olduğu için laboratuvarda tespiti güçtür. Yağ dokusunda birikirler, obezler ve çok fazla tüketenlerde birikim yaparlar. Kontrolsüz kullanımı önlemek için Tarım Bakanlığı’nın bağımsız denetim birimleri oluşturması gerekir. Fitoöstrojenler zayıf etkili bitkisel östrojenlerdir. Kısa sürede yoğun olarak alınırlarsa etkili meme büyümesine ve obeziteye neden olabilirler. Ergenlik zamanlamasına etkili olduğu düşünülmüyor. En yoğun fitoöstrojen içeren bitkiler soya unu ve sütüdür.

Kronik stres (göçler, evlatlık verilme, huzursuz aile, kötü baba-kız ilişkisi, ruh hastası anne, düşük sosyo-ekonomik düzey, üvey baba gibi) kız çocuklarında ilk adet kanamasını erkene alabilmektedir.

Görsel uyaranların ergenlik zamanlamasına direkt etkisi gösterilememiştir.