Kadınlarda görülme sıklığı bakımından ilk sırada yer alan meme kanseri, ölüm nedenleri arasında daha gerilerde bulunuyor. Bu ters orantıda, meme kanserinde diğer kanser türlerine göre daha kolay tanı konması önemli rol oynuyor. Dünya geneline bakıldığında kadınların kendi kendilerini muayene edebilmeleri ve 40’lı yaşlardan sonra iki-üç yılda bir mamografi çektirmeleri sayesinde tümörlerin %80’den fazlası bir santimin altındayken yakalanıyor. Bu evrede yakalanan meme kanserlerinde %90-95 oranında kür şansı bulunuyor. Ancak ülkemizde henüz kadınların kendilerini muayene etmeyi ve 40 yaş sonrası mamografi çektirmeyi alışkanlık haline getirmemiş olmaları, meme kanserlerinin daha ileri evrelerde fark edilmesine neden oluyor.

Koruyucu tedavi

Meme kanserine ilişkin tedavi yaklaşımları hızla gelişirken kadınlar, erken tanı için sağlık kurumları ve sivil kuruluşlar tarafından sürekli bilgilendirilmeye çalışılıyor. 15-20 yıl öncesine kadar meme kanserlerinde tedavi anlayışının önce “memenin alınması” doğrultusundaydı. Memeyi aldıktan sonra tümör inceleniyor ve sonrasında neler yapılacağı planlanıyordu. Oysa birçok çalışma gösterdi ki, mastektomi yani memenin alınması ile sadece kitlenin çıkartılıp, ardından memeye radyoterapi uygulanması arasında sonuç açısından bir fark bulunmuyor. Kitlenin çok büyük ve deriye infiltre olduğu durumlarda memenin alınmasının gerekiyor. Meme kanseri konusunda uzmanlaşmış bir ekibin bu durumda bile cerrahiden önce kemoterapi uygulayarak, küçültülen kitleyi memeyi koruyarak çıkartabilmesi mümkün. Meme kanserinde “meme koruyucu cerrahi”nin tercih edilmeye başlanmasıyla birlikte, doz yoğunluğu ayarlı radyoterapi teknikleri kullanılmaya başlandı. Alınan tümörün yatağında hücre kalıp kalmadığı, kalmasa bile orada oluşabilecek birtakım reaksiyonlar nedeniyle hastalığın tekrarlama riski göz önüne alınarak radyoterapi tedavisi uygulanıyor. Memenin yanı sıra koltuk altında ve lenf bezinde tümör olan hastaların da radyoterapi tedavisi görmeleri gerekiyor. Radyoterapiye ilk aşamada tüm memenin risk altında olduğu düşünülerek başlanıyor ve daha sonra yalnızca kitlenin çıkartıldığı bölgeye yönelik tedavi sürdürülüyor. Sadece tümör yatağını hedef alan ayrıntılı radyoterapi tedavilerinde, ışınların çevre dokulara zarar vermeden en uygun biçimde hedefe gönderilmesini sağlayan yöntemin öneminin ortaya çıkıyor. Radyoterapide en sık görülen yan etkiler, deride geçici reaksiyonlardır ancak asıl önemli olan kalıcı yan etkileri azaltmaktır. Özellikle sol taraftaki meme kanserlerinde uygulanan radyasyon tedavisinde akciğer dokusu ve kalp dokusu etkilenebiliyor. Bu yan etki erken dönemde kendini belli etmese de, ileriki dönemlerde hastaya çeşitli sorunlar yaşatabiliyor. Hem tümör bölgesindeki dozu artırmak hem de kalıcı yan etkileri azaltmak için özellikle sol yerleşimli meme kanseri olan hastalarda IMRT yöntemini kullanılıyor.

Riskler azaltılıyor

IMRT geliştirilmeden önceki dönemlerde uygulanan klasik radyasyon tedavisinde, iki alandan teğet açı verilerek tüm memeyi kapsayan ışınlama yapılıyor. Bu uygulamada akciğer ve kalbin bir kısmı çok fazla dozda radyasyon alıyordu. IMRT yöntemiyle ise bazen yedi, bazen dokuz, bazen de 11 farklı alandan ışın girişi yapılıyor. Her ışın alanı içinde de 15-20 adet küçük alancık oluşturuluyor. Bu alancıklar sayesinde tümörün çıkartıldığı bölgedeki dozu artırırken, kalbin ve akciğerin aldığı dozları oldukça düşürme şansı oluyor. Bunları yaptıktan sonra riskler konusunda içimiz çok daha rahatlıyor.

Sistemin işleyişi

Geçmiş yıllarda radyasyon alanının belirlenmesi ve diğer alanların korunması için kurşun bloklar dökülerek hem çok emek harcanan hem de zor uygulanan bir sistem kullanılıyordu. IMRT sisteminde ise çok yapraklı kolimatör sistemi işleri kolaylaştırdı. Gözünüzün önüne 80-100 adet metal yaprak getirin. Bunların hareket etmesi ile hızlıca alanlar oluşuyor ve ışın bu alanlardan gidiyor. Bir meme IMRT’si sırasında yedi, dokuz ya da 11 alandan ve bunların içindeki alancıklardan yani yüzlerce farklı alancıktan ışın geliyor.

Tedavi süreci

Tedavinin planlanması için önce bölgeden çok ince tomografi kesitleri alınıyor ve etki altında kalabilecek her bir organ işaretleniyor. Daha sonra o kesitler üzerinde izodoz eğrisi (merkezi eksen doz dağılımı) oluşturuluyor. Yani tümörün çevresinde en yoğun doz alan bölgeden başlayarak en düşük dozu alacak bölgeye kadar olan alan hesaplanıyor. İzodoz değerlerine bakılarak ve doz volüm histogramı kullanılarak akciğer ya da kalbin ne kadarının, yüzde kaç doz alacağı belirleniyor. Bilgisayar sistemine tümör yatağına verilmek istenen doz ile akciğer ve kalp için aşılmaması gereken dozun miktarları giriliyor. Sistem, bu rakamlara göre en uygun düzenlemeyi veriyor. Meme ışınlamaları genellikle altı hafta boyunca, haftada beş gün ve birkaç dakika süren seanslarla yapılıyor. Bu takvimin temelini, tüm dozu küçük dozlara bölerek vermek oluşturuyor.

Tümör yatağında var olabileceğini düşündüğümüz tümör hücrelerindeki onarım mekanizmaları yeterli olmuyor. Işın genellikle hücrelerin DNA’sı üzerinde etkili oluyor ve DNA’da kırıklar oluşturuyor. O kırıklar onarılmazsa, hücre bir sonraki bölünmede ölüyor. Burada tedaviyi bölümlere ayırarak kırıkları oluşturmamızın amacı hücrelerin kendilerini onarıp, bölünerek çoğalmalarını engellemek.

Ekip çalışması

Her uzmanlık dalında ekip çalışmasının çok önemli. IMRT’de ekibin öneminin çok daha fazla. Hastanın tanısını koyan hekim ile tıbbi fizik uzmanının kullanılacak radyoterapi yöntemine birlikte karar veriyorlar. Seçilen yönteme göre bir hazırlık süreci yaşanıyor. IMRT için önce tomografik kesitler alınıyor, ardından farklı yardımcı yöntemler kullanılarak hem tümör hem de yakındaki kritik organlar işaretleniyor. Daha sonra tıbbi fizik uzmanı bir plan hazırlıyor ve bunu hekime sunuyor. Plan son halini aldıktan sonra her bilgi cihaza giriliyor. Teknikerlerin hastaya her gün aynı pozisyonu verdirmesi de büyük önem taşıyor. Bu amaçla sabitleme materyalleri kullanılıyor. Her hastaya, özel vakum yatak denilen hastanın tüm bedenini kapsayan sabitleyici hazırlanıyor. Cihazlar da istenilen tedaviyi altı hafta boyunca teknikerlerin yardımı ile uyguluyor. Radyasyon onkolojisi ve tıbbi fizik uzmanlarının hazırladığı tedavi, teknikerin hasta pozisyonunda yapacağı bir yanlışlıkla boşa gidebileceğinden, ekipteki herkesin deneyimli olması çok önemli.

Anadolu Sağlık Merkezi

Radyasyon Onkolojisi Uzmanı Prof. Dr. Kayıhan Engin